美国医药行业的定价之谜：让中间商大赚差价

雷锋网按：本文译自彭博社，作者为Robert Langreth，David Ingold和Jackie Gu。

本文讲述了一个美国普通药剂师在一次浏览报纸时偶然发现美国药品行业存在巨大价差的故事，随着彭博社记者越来越深入的走访和调查，价差背后的形成机制，药品和牵扯公司逐个被揭露出来，揭示了美国PBM厂商在提高药品行业效率和透明度的同时也在抬高价差谋取利益的阴暗一面。

注：PBM，即药品福利管理，是医疗服务市场中介于药品支付方（商业保险机构和雇主企业）和药品供给方（药企，药房和医院等）之间的一种专业的第三方服务，旨在不降低医疗服务质量的前提下，影响医生或药剂师的处方行为，达到控制药品费用增长的目的，以提高医疗支出的使用效率。

CVS，美国最大的零售药店和健康管理公司，拥有美国最大的医药福利管理公司（PBM）。截至2016年底，CVS拥有9750家零售药房，超过1100家免预约“分钟诊所”， PBM计划拥有接近9000万会员，年营收近1775亿美元。

以下是正文内容，雷锋网 (公众号：雷锋网) 在不改变原意的基础上进行了编译：

虽然不是每个人都阅读Ottumwa快递公司送来的法律公告，但是一月份的时候，爱荷华州的一位药剂师Mark Frahm还是注意到了公告上的奇怪之处。

一直以来，Frahm就职的South Side药店一般是从分销商那里进购药品，再把药品配送到Wapello县监狱。之后，药店会从CVS HealthCorp.得到药品报销，因为CVS管理了该县的药品福利计划。

但是当他把报纸上的公告与自己做的记录相比较时，Frahm看到，一瓶普通的抗精神病药，CVS向Wapello收取了198.22美元，而South Side药店只被报销了5.73美元。

所以为什么CVS会对一瓶药收取高达200美元的费用却又告诉药店它的价值不到6美元呢？这家公司对剩下的192.49美元做了什么？

Frahm发现的正是所谓的价差定价，像CVS这样的公司会显著提高他们给药店报销的药品金额和他们向客户收取费用之间的价差。

这就是像CVS一样的药品福利管理者（PBMs）创造部分利润的方式。但Frahm说他不认为这种价差能够达到数十倍之多。

“中间商必须赚些钱，但我们没想到会赚这么多，”Frahm说，他说他的药店去年在监狱账户里赔了钱，因为CVS报销的金额太少了。“我还以为每个人都在公平竞争。”

价差定价原理

假设一家药店花费6美元买了一瓶药品。

当有人使用雇主支付保险配置处方药时，他们的药品福利管理者（PBM）就会给药店支付费用——这个案例里是8美元，药店则赚取2美元。

药品福利管理者则会向雇主收取16美元。

PBM向药店所支付金额与对雇主所收取费用之前的差额就是价差，这个价差会由PBM赚走。

价差会随着价格频繁改变。

彭博社对全国医疗补助计划中的药房和中间商加价情况进行了分析，发现有数十种药品存在较大的价差，并且有证据表明价差还在扩大。

CVS由Rhode岛的Woonsocket经营，以成千上万遍布美国的药店而闻名，但该公司超过40%的营业收入来自其他业务——即为企业和政府管理处方药福利，直到最近才拓展到Wapello县当地的监狱。

价差定价是仿制药行业中一种常见的做法，90%在美国分发的处方仿制药都会采用这种定价方法。与名牌药相比，仿制药通常只要几美分，而推广仿制药一直是美国控制药物成本的关键——尤其是在像医疗补助这类的医保项目中，它能为数百万低收入者提供上医疗服务。

然而批评者认为，由于中间商们将费用和加价转移给自己，削减了应该提供给仿制药的补贴，因此价差定价的实际上可能是在覆盖成本。

CVS和其他PBMs则表示，像Frahm这样用抗精神病瓶装药来挑刺的人是因为他们想得到更多的钱。

CVS高级主管Richard Ponesse在4月份的听证会上对爱荷华州立法者说，价差定价“对我们的客户来说并不是秘密”。很多人选择它是因为它比药店定价更加具有可预测性。

“到最后，在这种模式下，我们会在一些药物上赚钱，而在另一些药物上赔钱，”CVS的发言人Christine Cramer在回答有关这种做法的问题时说。

为了调查中间商的收入，彭博调查了医疗补助管理医疗计划里90种畅销仿制药品的价格。2016年，这些药物占据了大部分仿制药医疗补助。

彭博社发现，这些常用处方仿制药的涨价正在不断增长，在一些知名药物上甚至有巨额的涨幅。就用来分析的90种药品来说，它们内含500多种剂量和配方。还有，PBMs和药店则在2017年从42亿美元的医疗补助保险公司手中赚走了13亿美元。

虽然福利管理者和其企业客户以及一些政府的定价数据是隐藏的，但是各个州的医疗补助计划会定期公布全面的支出和价格数据，这些数据提供了观察中间商和药店在涨价上赚了多少钱的窗口。

最大的涨价往往来自最新的仿制药。2017年，诺华公司的白血病药丸Gleevec的仿制版本在几个州的涨价让州政府医疗补助计划支付了高达每处方3000美元的金额。

注：药品价格统计周期为30天；由于存在四舍五入，数字可能不够精确。

Aripiprazole，一种仿制的抗精神病药物，是2016年医疗补助项目中最昂贵的药物之一，在很多州也大幅涨价。根据数据，虽然Aripiprazole的市场价格在2017年迅速下降到每月20美元左右，但许多州的医疗补助计划，包括俄亥俄州、纽约州、亚利桑那州和德克萨斯州，每月仍然为该药支付超过140美元。

注：药品价格统计周期为30天；由于存在四舍五入，数字可能不够精确。

泛泛而谈并不能区分有多少涨价的钱到了药房和PBMs的手中，但彭博社采访的独立药剂师说，这笔钱大部分都没有到他们手里。

州医疗补助计划正在越来越多地转向管理型护理计划，这样可以控制成本。彭博社分析了包括31个州和哥伦比亚特区，其中2015年到2017年的药物数据都是可用的。

在抽查的仿制药物中，药房和供应链中间商在2017年的平均增幅接近32%，高于2015年的24%。彭博发现，这仍然低于传统医疗补助服务收费项目的涨幅，尽管差距正在缩小。

医疗计划一直在努力隐藏价差的秘密

在俄亥俄州，CVS管理着五分之四医疗补助管理医疗计划内的药品福利，这些计划则由私人保险公司管理，大约覆盖了该州280万全额医疗补助受益人的90%。

七月的时候，CVS起诉了该州，以防止公布一份关于其从医疗补助计划中赚到了多少价差的报告。6月份发布的一份总结报告发现，CVS和其他PBMs在所有品牌药和仿制药中的8.8%价差达到每处方5.70美元。

俄亥俄州政府支持的分析显示，如果改用收费模式，每张处方只需1.90美元或更少的钱就可以得到同样的服务。根据相关顾问的说法，俄亥俄州在12个月内支付的隐性费用达2.237亿美元。

CVS则表示，披露定价细节将使其无法获得最佳价格，而该公司在价差上赚的钱将支撑该公司提供的其他服务。CVS表示，去年其在PBM业务上的利润率仅为3.5%，而且整个私有化的医疗补助计划为俄亥俄州节省了大量资金。

报告发布之后，俄亥俄州下令州内的管理医疗计划终止其2019年的价差定价合同。

“我们打算彻底地打开黑匣子，”俄亥俄州医疗补助部门的发言人Tom Betti说，俄亥俄州的报告似乎是一个国家第一次对价差定价的详细研究。他说：“尽管制造商们竭尽全力的使价格保持机密。”

在8月份，俄亥俄州审计师进行的一项独立研究发现，在从3月份开始的12个月内，在俄亥俄州管理的医疗补助项目里，PBMs在每种仿制药物处方上收到6.14美元。

这与彭博社的发现是一致的。彭博社的发现表明，俄亥俄州的联合药店和PBM涨价幅度在2017年和2018年初都在每处方8美元以下。

总而言之，这表明PBMs，而不是药店，已经赚取了俄亥俄州大部分仿制药的涨价。

根据彭博社的调查结果，尽管俄亥俄州的仿制药品涨价高于平均水平，但与邻近的印第安纳州相比，这些涨价还是微不足道的。该州四个私营医疗补助计划中的仿制药品加价在2017年平均每处方超过13美元，比彭博社调查过的其他拥有管理医疗计划的州都要高。

2017年年底，印第安纳州的私人医疗补助计划花费800多美元购买了Entecavir，一种乙肝药片，30天的供应费用不到140美元。州政府计划为治疗胃灼热的仿制药Nexium每处方支付100多美元，而当时药房的费用不到25美元。

注：药品价格统计周期为30天；由于存在四舍五入，数字可能不够精确。

印第安娜的药剂师们说他们从涨价里小赚了一部分。

印第安纳州贝德福德的独立药店Crowder's Pharmacy的共同所有者Josh Anderson说：“除了利润下降我们什么也没看到。”

印第安纳州家庭和社会服务管理局的发言人Jim Gavin说，印第安纳州“，关于管理医疗制度下的PBM透明度，我们非常了解全国人民的心声和关心。”。“我们正在密切关注这个问题。”

PBMs表示，顾客——政府和雇主——可以选择是否采用差价定价，还是采用直接定价的收费安排。

Express Scripts Holding Co.的发言人Brian Henry说，价差定价“仍然是客户获取药店津贴的首选方式”。Express Scripts Holding Co.和CVS都是美国最大的PBM之一。“这增加了潜在赞助商的可预测性”，他们不必担心各个药房之间的不同价格。

在爱荷华州，Wapello县的县长Jerry Parker说，在发现Frahm的药店在曾经在几个月里每月支付4500美元以上给CVS之后，他们现在直接从Frahm的药房购买监狱的药物，CVS也正在赔付大约1500美元给药店。

他们也正在调查是否可以通过从更大的县雇员药物计划中排除CVS而节省更多的钱。

“我们没有任何想法，”Parker说，他把迷宫般的药品福利制度和县政府的日常工作进行了比较。“这比修路更复杂。”

PBM行业的游说团体说，对PBM所作所为做法的批评是由药剂师想要更多的钱而驱使的。

“我们的工作不是为了丰富药店，而是为健康计划省钱，”药物护理管理协会主席Mark Merritt说。他说，一些客户更喜欢差价定价，因为它鼓励PBMs通过以最低价格的药物赚钱来推广仿制药。Merritt说，他们还降低了一些药店在传统医疗补助计划中推高的价格。

PBMs的定价做法也收到了诉讼

根据宾夕法尼亚州联邦法院2017年提交的诉讼，400家独立药店指控UnitedHealth Group的PBM，OptumRx操纵其仿制药价格表“以牺牲独立药店为代价来为自己赚钱”。

根据诉讼内容，该公司为药店和客户分别开列价目表，有时还以极低的折扣价为药店的药物付钱，但随后向客户开出了价格高得多的账单。

UnitedHealth Group表示，它提供了多种收费安排，以帮助降低成本。该公司称该诉讼“没有法律根据”，并称其和其他索赔“只是为了增加药师的收入而牺牲消费者。”

去年七月，西弗吉尼亚从其医疗补助管理的护理项目中删掉了了包括Express Scripts和CVS在内的PBMs。该州一位女发言人说，通过运行该计划，消除价差和降低行政费用，预计每年可节省3000万美元，约占该州医疗补助药物支出的4%。

今年6月，宾夕法尼亚州的审计长开始审查该州医疗补助计划中的PBM，其称缺乏对PBM如何确定价格的监管。

尽管存在阻力，业内人士并不认为价差定价会停止。

明尼苏达大学药物经济学教授Stephen Schondelmeyer说：“PBMs已经发现他们可以边做边逍遥法外。”“但就目前的价差定价来说，仿制药并不总是在省钱。”

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