当疫情遇到 “开门红”，谁来帮保险企业完成“线上作业”？

“今年突发的疫情让我们感觉到，在原来的保险销售体系下，集中化的运营中心业务均受到了极大的限制，在疫情之初线下渠道几乎处于瘫痪状态。”

因数云副总裁史丽芳向雷锋网说到。

当疫情遇到“开门红”，以代理人线下销售为主的模式受到极大冲击，代理人失去面对面交流的机会，保险直销业绩处于停泄状态：4月，中国人寿披露的一季报显示，2020年一季度的净利润170.9亿元，同比下降34.4%，其他保险企业均有不同程度的波及。

但是正如丘吉尔名言，不要浪费每一次危机。在这次疫情中，保险公司认识到了科技业务经营上的巨大推动作用，并积极推动保险业务的线上化转型。

当保险公司“被迫”上线

保险公司“最喜欢”的是健康人群，希望用户是完完全全的健康体，但是这种情况非常少。

因数云首席数据科学家郭潇宇表示，健康险的标的是个人健康。过去健康险以重疾险和医疗险为主，这是因为保险需要有发生率差的客户群体，也就是健康人群，才能够形成价格杠杆，因此，过去的保险公司还是针对健康人群进行设计产品、承保运营。

然而，根据《城市蓝皮书：中国城市发展报告No.9——迈向健康城市之路 》数据显示，中国亚健康及患病人群数量逐年上涨，保障需求剧增，保险的供应严重不足。

郭潇宇解释到，保险供应能力的不足，其深层原因在于精算、核保、核赔方面的定价和科技能力不足，无法针对已经患病的人群去量化风险，并提供合适的产品。

史丽芳说到，75%的中国人都是亚健康体，保险公司除了将其拒之门外，一个更好的办法是，为不同层级的客户提供定制化的保险方案。同时，为客户提供延伸性的“保险+健康服务”，让保险公司和客户形成良好的互动。

如果说保险公司已经正视到亚健康人群的市场前景，那么，疫情无疑加速了这个认知过程。

强依赖于代理人的保险公司，在2月份遭受了重创。然而还有一类保险公司，主要渠道是互联网，增长趋势受影响较小。

史丽芳说到，“很多人在疫情期间买了自己第一份保单，还有一些人领取了第一份健康管理服务。在这个过程中，他们对健康险的诉求、保险的认知得到提升，这为保险行业的发展奠定了一定的客群基础。”

疫情期间，为了让保险公司和客户联系能更紧密，因数云推出了“线上新冠肺炎自查”和“视频医生”这类小的连接工具。

大年初二上线之后，在一周时间里，因数云通过这两款产品，与十几家保险公司进行了合作，帮助保险公司拉进了与客户之间的距离。

与此同时，通过提前干预疾病，保险公司还看到一个可喜的现象：客户整体的满意度上升。

雷锋网了解到，5月21日，银保监会财险部也向各财险公司下发《指导意见》，提出到2022年，车险、农险、意外险、短期健康险、家财险等业务领域线上化率达到80%以上，其他领域线上化水平显著提高。

因此，保险公司们均不同程度地加大对线上数字化、智能化服务的投入，以提高用户体验，以及企业应对特殊事件的抗风险能力。

保险公司的三个痛点

因数云成立于2016年，依托人工智能技术，为商保企业、医药企业、大型互联网平台等提供智慧保险运营解决方案。

2017年，瑞银分析师在一份报告中曾指出，“未来5至10年，保险科技可能彻底改变购买保险、保单定价及提出理赔的方式”。到2025年，保险科技可能为亚洲保险行业每年节省约3000亿美元的成本。

保险科技的快速发展，正深刻改变着保险的销售渠道、定价模式和业务流程。

定价

以往保险公司定价时，通过人力的方式，对于风险成本的计算是无法精确到个人的。所以，常会出现信用好与不好的用户购买着相同价格保险的情况。

郭潇宇表示，如果为患病人群设计一个模型，对疾病进行量化后，是可以设计出对应的产品对其承保的。因此，因数云做的一件事情，就是基于疾病认知的基础，针对不同人群的疾病需求进行保险产品的定价。

这套方案的基础，是基于因数云自身的疾病知识图谱，以及对客户全生命周期健康档案管理。

如何将人工智能应用到定价环节，郭潇宇给出了一个保费定价的公式：保费=f(疾病风险，医疗花费) *(内部运营费用，销售费用，折现，退保，利润)。

郭潇宇向雷锋网说到，保险科技公司进行风险量化，主要是关注疾病风险和医疗花费，这个部分不是简单地用疾病发生率乘以费用，因为疾病风险是一件相对复杂的事情。

以乳腺癌医疗险为例。癌症不同分期分型的诊疗路径，对应医疗花费差异巨大；疾病人群构成、费用分布、疾病转归是定价的关键支撑。因此，将这些影响因子纳入一个统一的费率模型，可以实现医疗险“个性化”定价的目的。

在深入挖掘了疾病的诊疗路径后，因数云与保险公司合作，开发了不少专病险或者带病险产品。2019年11月，阳光人寿和因数云联合发布国内首款少儿特定血液疾病医疗保险。

郭潇宇表示，在相对规范、遵从国家治疗标准方案前提下，可以做到非常低的费率。如果治疗流程不遵从规范，费率就会超过计算的范围。因此，除了做好一开始的统计之外，因数云也需要持续跟进患者的治疗。

另外，因数云也将治疗、转诊的服务打包进入保险产品。一旦用户病情突变，可以及时到比较规范的医院治疗，进而控制整体的费率。

风控与核保

在定价之外，保险科技公司还需要做的一件事是，帮助保险公司对客户进行风险评估。

中再产险行业数据分析中心(IDEA Center)发布的数据显示，2019全年，健康险业务增长率达到47.7%。后疫情时代，保险师认为还将会成倍增长。

但是，健康险增长的暗面，则是其长期以来的亏损问题。

中再产险数据显示，健康险行业亏损率达到109%，甚至有17家企业的赔付率达到了100%。

乐约健康CEO付新华曾向雷锋网 (公众号：雷锋网) 表示：“现在健康险企业将面临‘增长的越多，亏损的就越多’的问题，未来随着保险线上化之后，会进一步加大行业‘逆选择’的趋势，逆选择的规避能力是保险企业对于用户的风控评估能力。”

史丽芳也说到，健康险的发展是突飞猛进的，保单数量增长率非常高，如何对保单进行核保、赔付，这也对于后端的运营造成巨大压力，这些人很难有精力为保险公司把控所有的风险。

因此，因数云思考了如何去解放保险公司的运营团队，将有限的人力投入到“风控”、“智能核保”等核心的业务上。

因数云做了三件事情：

首先，基于已有的数字化基础，因数云推出了AI核保师，解决代理人的咨询类问题，缩短日常的提问流程，让买保险的用户第一时间了解保障的细节；其次，两核（核保、核赔）作业与运营管理；最后，则是基于AI驱动的智能核保和理赔。

核保是一件颇费“人力”的事情，对用户提交的复杂病例、体检报告，如何做到快速处理？这就需要用到机器学习的能力。

郭潇宇坦言，医疗的描述都是非标准化的。“比如说贲门恶性肿瘤，在真实世界里面，医生有1000多种贲门恶性肿瘤的写法。我们要做的是，针对贲门恶性肿瘤的不同描述进行标注学习，构建一个标准化的算法，才能将真实世界中贲门恶性肿瘤的描述，快速转化成一个标准词。”

另外，统计不同分期患者的数量时，需根据授权对患者数据进行结构化。“不管是标准化也好，还是结构化也好，背后是需要基于NLP技术的AI处理平台。”

在这个过程中，因数云开始积累专病方面的能力。

郭潇宇表示，进一步来看，经过积累之后，大量量化的模型会慢慢构建成疾病的演化网络，进而形成一个疾病的知识图谱，可以用在临床辅助决策、健康险的定价与核保以及健康问询等场景中。

史丽芳向我们分享了一个细节：“以往团险都是我们去现场收件，虽然很多公司做到了线上化，但是对于团单来说，除了线上之外，线下其实也是非常重的一环。怎么样通过线下渠道快速且合规地操作，实时给出核赔结论，也是我们关注的一个重要问题。”

另外，保险公司还关注的问题是：运营过程中存不存在较大的风险点？客群分布、公司整体的赔付率如何？

通过智能核保和理赔的两核服务，在取得授权前提下，因数云助力保险公司的管理层根据授权实时查看运营数据。而开发了不同的疾病核保、核赔模型之后，因数云也形成了一套SaaS服务平台，去支持各种专病险的运营。

所有的这些事情，都是为了帮助保险公司实现数字化转型，由此延伸出各种应用，例如建立客户健康档案、以某种疾病维度展示保险公司常用的健康风险地图等等，最终帮助保险公司实现更精准的营销。

史丽芳透露，因数云旗下的一款智能核保机器人，在一季度辅助某家中型公司成交保费超过了1.3亿元。

史丽芳说到，“过去的几年时间里，因数云在健康产业的知识积累上花了不少功夫，包括进行大量的疾病模型训练，生成3000多种疾病模型。

“靠经验与靠算法有本质区别。我们希望通过这些疾病模型、数据模型，帮助保险公司的两核人员更好地认知疾病。未来，不一定得要有医学背景的人才能做这件事情。”

业务线上化，这就够了吗？

当然，帮助保险公司完成业务的线上化与智能化，并不是工作的全部。

史丽芳表示，线上能做的事情只是一部分，最终希望打造的是线上线下一体化的过程：客户在线上申请了某一项服务，线下就会有对应的服务提供方。

这一点，正如发展了数年之后，仍有很多探索空间的互联网医疗一样：核心是要实现医疗资源供需双方的即时性、可及性。

想要达到“线上线下一体化”的目标，保险公司还需要完善一系列工作：除了基础平台建设、数据中台建设，还有服务能力的建设。

她坦言，虽然很多保险公司都有非常庞大的服务网络，有非常庞大的第三方服务厂商，但是数据没有打通，“只出不进”的数据状态，会让客群对保险公司的认知，依旧停留在简单的甲、乙方关系，而不是一个伴随式的成长关系。

史丽芳表示，因数云希望不只是把科技和保险实现结合，也希望把医疗人工智能和保险进行更紧密的结合。

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