科技猎万亿健康险：谁的蛋糕，谁的陷阱？
【编者按】观察行业发现，除重疾险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等少数险种外，与大健康市场密切关联也更能体现医疗服务专业能力的高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险等市场占比较小。追其原因，医疗费用管控能力薄弱，面对行政色彩浓重的医疗卫生体系，中国保险公司的费用管控能力无法延伸至前期预防、中期治疗、后期康复等整个诊疗过程。
本文发于今日保，作者为今日保；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。
这是一个巨大的市场，也是商业保险距离社会治理最近的领域。
8050亿元的健康保障缺口，及接连而来的国策助力，没有人会怀疑，中国健康险市场的未来，至少会以万亿计量。
准刚需的现实，令之成为少有的可干系国计民生的商业险种，有着重塑社会影响力、行业形象、高层认知的行业期待。
遗憾的是，除重疾险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等少数险种外，与大健康市场密切关联也更能体现医疗服务专业能力的高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险等市场占比较小。
追其原因，医疗费用管控能力薄弱，面对行政色彩浓重的医疗卫生体系，中国保险公司的费用管控能力无法延伸至前期预防、中期治疗、后期康复等整个诊疗过程。
对医疗流程参与程度弱又导致了保险公司无法进行精准的产品设计、定价或赔付管理，导致健康保险的高赔付，带来较大的经营风险。
保险公司对费用发生源头却缺乏有效管控能力进一步造成了健康保险“重事后赔付，轻事前预防”的问题，只关注被保险人得病后的经济补偿，而对事前预防保健、健康教育和健康管理重视不够。
巨大的行业憧憬中，如何打开管理式医疗的蓝海，不仅是保险行业的问题，也是涉及更广泛的医院、医生、医疗、科技等大健康产业问题。
步履蹒跚中，健康险正在迎来属于它的大时代。
中国保险行业转型与产寿险公司巨大保费缺口的现实中，大健康几乎成为众多保险公司圈定的战略领地。
百余家保险公司的参与、数千款款健康险产品的现世，中国健康险市场空前活跃。
加之近两年明显感触到的：
需求方的健康意识、风险意识的觉醒，以及消费者购买力的上升；
一系列政策的引导和支持，如《关于加快发展商业健康保险的若干意见》《关于促进健康服务业发展的若干意见》《健康中国2030 规划纲要》《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》；税优健康险、大病保险……营造了健康产业新的发展环境。
科技驱动和赋能，健康保险、健康产业将会很大程度上改善产业模式，创造新的机会；
供给方主动或被动的选择中，转型发展中的保险公司需要找到新的增长点，大健康及大养老成之最重要的两个领域。
历经近20年的理想与现实巨大反差后，商业健康险大有乘势飞扬之势态。
但在健康险车险化趋势明显的曲线中，产品同质化严峻的现实中，费用战、价格战是之主要竞争模式，尤其是短期健康险出现规模越大亏损愈严峻，长期重疾险焦土式竞争的现象。
这一次，中国保险业当如何竞逐大健康的赛道，把握健康险的机遇，将考验保险行业的经营水平和认知。
1、健康险一骑绝尘：万亿蛋糕路
当前中国保险业，谁最红？
健康险，是也。
分享一组数据：
透过最新的5月数据，可以看出：四大类别险种，健康险增速一骑绝尘，远领先其他三大险种。事实上，无论产寿险公司，健康险皆为增速最快者。
5月，保险业实现原保险保费收入21854亿元，同比增长14.4%。其中健康险业务3265亿元，同比增长33.3%。
南开大学金融学院教授朱铭来预测：到2020年，商业健康险大概能达到8000亿元的规模，最晚到2021年左右健康险的保费将超过车险，成为第二大险种。未来保险业的发展模式将呈现寿险、健康险和财产险三驾马车并驾齐驱的态势。
《今日保》统计了自1999年以来健康险保费及在人身险保费中的占比：
20年间，健康险保费从36.54亿元增至5448.13亿元，149倍；
在人身险中的市场份额从4.19%增至20.0%，16个百分点；
除2001年、2009年出现保费下降之外，其他年份均在上升。
2013-2016年间，健康险保费增速都维持在40%以上。2016年增速更是达到67.71%，远超人身险36.78%的增速。
窥测其中缘由，依旧离不开那场不得不说的保费盛宴。
自2013年开始，一场跑马圈地式的规模比拼在保险市场拉开帷幕。中短存续产品盛行、黑马频现、市场格局大调整、资本大鳄席卷二级市场……保险似乎离保障的本质越来越远。
在此期间，一些中短存续期产品也被冠上“健康险”之名，收录到健康险保费中。
例如，2016年，健康险保费达4042.5亿元，而和谐健康当年保费就达1070亿元，占健康险保费的26.5%。
转折就在2017年，一纸“134号文”的下发让激流勇进的保险一下回归冷静，瘦身、增速放缓成常态，这一年，健康险保费增速也降至8.58%。
再次回归现实之下，健康险“虚胖”问题依旧，含金量何以提高？这偌大的健康险市场，真正的医疗险、护理险、失能保障保险等又占多少份额？
2017年，中国健康险保费收入情况如下：疾病险近六成，医疗险三成，失能险微乎其微，护理险亦很少。
2、商保与医院的搏杀：控费艰难
“重疾险在一定程度上，应该算是一种保障型的寿险，并不能算真正的健康险。”
这是《今日保》与多位健康险专业人士讨论后，得到的观点。
以恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症等为保障项目，当被保险人患有上述疾病时，由保险公司对所花医疗费用给予固定给付的一种商业保险，被认为是“人身保险市场上重要的保障型产品”。
自1995年中国引入重疾险后，其保障范围逐渐扩大。近年来，重疾险更是在搭配一款寿险产品后，在市场畅销。
谈起重疾险较其他健康险产品好销售的原因，或许能从两方面窥测：
一、需求量不断增长；
二、简单、易操作，与医疗机构捆绑浅，控费环节少。
观察重疾险的理赔，多以“在被保险人发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时，才能给付保险金”为基准，涉及到医疗机构环节的也只有“医院确诊”，并未与医疗机构深度捆绑，这或许也是重疾险较好销售的原因之一。
然而，重疾险主要包含预先定义的几十种病症，保额有限。如果投保人需要高额费用，或接受长期治疗，此类保险无法为之提供持续的费用补偿。
事实上，健康险通常包括对被保险人因短期生病无法工作时的生活费用的赔偿和向被保险人提供医疗服务两个部分。价值最大、技术含量最高和医疗更紧密的医疗服务部分缺位。
原因，“看病就去三甲公立医院”的中国式就医意识中，面对病源充足的公立医院、特别是三级医院，商业保险公司的谈判能力有限，很难建立可以影响医院医疗行为和医药费用的深层次合作机制。
保险公司自身尚未形成一张覆盖广、效率高、可控制的合作医院网络，往往只是事后理赔的角色，其费用管控能力无法延伸至前期预防、中期治疗、后期康复等整个诊疗过程。
保险公司是医疗费用的支付方，但对费用发生源头却缺乏有效管控能力，造成健康保险高赔付，带来较大的经营风险。进而又导致了前述的无法广覆盖，由此进入恶性循环。
3、短期健康险：车险化陷阱
百万医疗，互联网时代的保险网红，注定会在中国保险产品历史上留下浓墨重彩的一笔。启幕健康险C位时代之余，竞争形态亦是当前健康险之缩影。
作为爆款，又牵扯了一个千亿级的保障市场，各家险企自然不会放过分一杯羹的机会。
《今日保》不完全统计，当前百万医疗型保险产品上百款，寿险、财险、健康险公司皆有。随着百万医疗的火热，直接带动了互联网健康险市场的火爆。
数据显示，2015-2018年，互联网健康险保费从10.3亿元增至122.9亿元，12倍的增幅。
其中， 从2015 年的5 亿元到2017年的近30 亿元，“百万医疗险”为代表的中端医疗险规模实现了超越市场的高速增幅。
以2017年为例，从互联网健康险保费结构看，费用报销型医疗险占据46.54%，是互联网健康险中的第一大险种。紧跟其后的是重疾险，占34.05%。
几乎很多公司都将百万医疗当做互联网保险领域的重要突破口，被视为打开大健康保险市场的切口。
激烈的竞争令短期健康险车险化趋势明显。
2018年，健康险进入35家财险公司前五大险种序列，其中实现盈利者仅6家，其余超过80%的财险公司皆亏损。
盈利最高者为老大人保财险，凭借400亿元的意外险及健康险体量实现不足2个亿的承保利润。
事实上，财险行业经营健康保险的企业高达66家。其余31家健康险保费规模过小，或相对整体保费规模过小，难入前五大险种，整体经营状况可想而知。
再看2019 年前4 月财险公司健康险经营情况：承保利润亏损8 亿元，综合成本率近104%。什么意思，每做100 元的健康险保费，面临4块钱的承保亏损，且做得愈多亏得越多。
不同于寿险公司，财险公司仅能经营短期健康险业务，即一年期以下的健康险业务。其中的典型就是百万医疗险产品，借力互联网渠道名噪四方，让财险公司在健康险领域占据了一席之地。
由于风险可控，百万医疗往往被认为给险企带来了可观的利润，一改多年医疗健康险亏损的现状。随之，诸多险企未雨绸缪，纷繁跟进百万医疗险升级配套产品，及差异化的配套增值服务。如降低免赔额、提升保额、用药范畴等。
加之保险公司很难介入医疗系统，对医患合谋套取费用、过度医疗无有效办法，联想几乎没有定价权且体量更大的政策性健康险业务，即可理解当前的高赔付率。
车险低迷中，保费的压力又令大部分险企无法忽视健康险的规模。多重叠加中，就是财险行业接近90%的高赔付率，业务规模前十家公司中有4家公司综合赔付率超过100%。
直接后果：产品同质化严峻的现实中，竞争只能停留在费用战、价格战为主的保费不断压低的竞争策略上。随着业务规模的高速扩张，大有规模越大亏损愈严峻的现象。
联想对于医院几乎毫无影响力的保险公司，控费医院之医疗支出几乎不可能。
这对几乎依赖控费医院为生的报销型保险的意义，不言而喻。这或许也是大型公司少参与互联网百万医疗竞价原因之一吧。
况且，从热衷于百万医疗的险企看，很多中小保险公司参与其中。但因中小险企的承保能力或者赔付经验来看，依旧与大型险企存在差距，未来也将出现赔付端的系列问题。
再次回首过去，纷纷亮相的百万医疗险热闹了医疗市场，但隐藏的“爆仓”风险依旧值得深思。
经营风险外，尚有行业性风险。
百万医疗最大的不足在于产品的复杂性，是否适合互联网销售颇具行业争议。如果客户预期跟保险公司提供的实际理赔条件发生偏差，且偏差非小数字的时候，对保险行业可能就是相当大的风险。
中国保险业已无法再承受先污染后，治理的过程了。
4、长期重疾险：杀敌一千自损
健康险圈出现首个网红之后，长期重疾险成为小新寿险公司的竞逐之地。
竞争格局看，目前长期重疾险的供给主体可分为两大阵营，一方为大型保险公司，能够兼顾经营风险和客户需求，更加平衡。
另一方则为中小公司阵营，尤其是新成立的保险公司，在理财万能险监管趋紧态势下，开始投入重疾市场，产品相对较为激进。
市场份额上看大公司相对较高，代理人队伍上具有绝对优势。基于此，中小公司也欲各出奇招以取胜。
据一位行业资深精算师分析，当前国内保险公司重疾险的形态较为一致，大公司的策略会是集中于保留基础重疾险优势的同时，加大细分领域的重疾险开发。
而大公司的文章常常作在件均保费上，鉴于新业务价值和渠道两个点，大公司通常不会采用不计成本的降价手段来抢夺市场。
但对于中小公司而言，流量、成本、价格几乎成为无招之招，在渠道势弱的作用下，绑定流量平台、寻找产品的核心“卖点”，成为和大公司抗衡的唯一途径。
无限努力的增加险种、赔付次数，轻症、中症一箩筐中，无论消费者是否明白与需要，回归保障的大势与消费者“顽强”的只要保障中，网销长期重疾险火了。
康乐C款、康乐B款、健康守护、守卫者一号、加倍保、康惠保尊享、康乐2019、 嘉多保、完美人生、倍多芬、达尔文、超级玛丽、芯爱......
复星联合健康、光大永明、瑞泰人寿、百年人寿、信泰人寿、渤海人寿、海保人寿......
杀敌1000，自损1200的价格战中，一场焦土式竞争不期而遇。原因，高度同质化。比拼手续费、价格几乎是唯一的竞争手段，也是新产品横空出世的最大“卖点”。
甚至传闻有公司要出10组10次的赔付创新，被监管驳回。
沦为出单者的险企们是否担心，长期的重疾风险之管控。当前重疾险正处于放量式发展的阶段，粗放、不计成本的增长必然导致风险随之潜行。
一组数据显示，2015年至2018年间，重疾险业务赔付支出复合增速接近40%，2018年重疾险业务赔付支出同比增长超三成，有些中小公司重疾产品实际赔付发生值和假设值的比例到了130%-140%。
5、未来方向：15个痛点待解决
上个世纪90年代后期，保险市场研究机构以美国为主的国际市场经验，预测到了国内险巨头，诸如Bupa、DKV、Wellpoint、Antna以及众再保险公司都早早地在中国大陆为健康保险市场布局；各路资本同样看好了这块蛋糕，抢争牌照，欲夺先发优势；一批来自保险及社保医疗领域的经理人们也纷纷投身健康保险，成为专业领域的先行者。
然而，现实却戏弄了他们。三年、五年、十年、十好几年过去了，商业健康保险的春的熬着；那些职业人们，业未竟，鬓已秋。
2017年的一款百万医疗保险，引爆了整个保险市场，紧随其后，“千万家”保险公司清一色地推出了百万医疗保险，真的有“忽如一夜春风来，千树万树梨花开”的感觉。时至今日，百万医疗险的先行者已经几次将该产品升级迭代，而百万医疗险和重大疾病保险甚或成为了最不用推销、消费者主动购买的热门险种。
如果当下这些健康保险产品的火爆算是商业健康保险的春天的话，那些十几二十年前的健康保险先行者虽然都认定商业健康保险的春天终究要来，但一定未曾想到来得这么突然，这么简单粗暴。火爆和繁荣还有距离，“千树万树梨花开”也有可能“梨花满地不闻莺”。
或者说，一花独放不是春，百花齐放春满园。留下来的问题是，红火之后对行业规律的敬畏，对消费者的最大诚信，对产品与服务的匠心，对市场的培植……期待，商业健康保险的繁花似锦，市场繁荣。
期间的关键当是——是否可以真正解决政府、消费者、医改、险企间的矛盾与痛点。如是观之：
站在政府的角度，有四大痛点待破局：
①中国医疗费用快速上升；
②医疗卫生体制改革推进艰难？
③社会医疗保障体制的缺口巨大；
④政府越来越寄希望于商业健康保险承担更重要的任务和角色。
站在消费者的角度，亦是四大痛点待解决：
①医疗负担过重，平均数值达到40%；
②高端人群医疗的体验不佳；
③长期护理保障缺失；
④大量慢性病患者得不到商业健康险保障。
站在医院的角度，也有四大现实苦楚：
①公立大医院人满为患、不堪重负；
②基层医疗机构薄弱，难担重任；
③社保控费力度加大，公立医院面临收入减少的尴尬；
④医院以疾病治疗为核心的职能与健康管理实际操作难落实的现实。
站在险企的角度，则是三大经营痛点：
①如何破局传统重疾保险发展遇瓶颈？
②如何找到医疗保险有效的控费手段？
③怎么解决长期护理保险和其他一些新型健康保险业务创新遇阻之局？
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