价格改革为什么总是步履蹒跚？

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【编者按】医疗服务价格改革是个非常敏感的话题，政府担心由于医疗服务价格的调整导致老百姓负担加重，医疗机构的服务价格上调但药品和耗材其他的费用没降下去，最终可能导致医疗保险基金崩盘。出于这种顾虑，价格改革进展缓慢。

本文发于中国社区医师杂志；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

为什么价格会成为医改的杠杆？

价格是市场机制的核心，专家是这么认为的，中央文件也是这样认为的。

2015年10月12日，《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》印发。

《意见》指出，价格机制是市场机制的核心，市场决定价格是市场在资源配置中起决定性作用的关键。

确定价格改革四条基本原则。一是坚持市场决定。正确处理政府和市场关系，凡是能由市场形成价格的都交给市场，政府不进行不当干预。二是坚持放管结合。三是坚持改革创新。推动价格管理由直接定价向规范价格行为、营造良好价格环境、服务宏观调控转变。四是坚持稳慎推进。

在深化重点领域价格改革，充分发挥市场决定价格作用中，将“理顺医疗服务价格”列入其中。明确要围绕深化医药卫生体制改革目标，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，积极稳妥推进医疗服务价格改革，合理调整医疗服务价格，同步强化价格、医保等相关政策衔接，确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加。建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，到2020年基本理顺医疗服务比价关系。落实非公立医疗机构医疗服务市场调节价政策。

公立医疗机构医疗服务项目价格实行分类管理，对市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务项目价格实行市场调节价，其中医保基金支付的服务项目由医保经办机构与医疗机构谈判合理确定支付标准。进一步完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。

成功的医改都是在价格改革方面实现了突破

在三明医改的动作中，一开始就抓住了牛鼻子，剑指药品与耗材的价格虚高。

一是敢于突破不准“二次议价”的“戒规”，创造性实施“限价采购”。

二是提高医疗服务价格。与很多地方医疗服务价格调整的小脚女人走路不同，也与重庆大面积普调不同，三明的医疗服务价格调整也很有可借鉴的地方，他们开始只对五类80项医疗服务价格进行了调整。特点是项目少，可控；幅度大，给力。正是这次调整，配合实现了药品零差率销售，而且政府不补贴，起到了四两拨千斤的效果。

三是建立了具有激励性的医务人员薪酬体系。实现了医改之初提出的要让人民群众得实惠，医务人员受鼓舞的目标。

2017年3月，《北京市医药分开综合改革实施方案》公布，重磅推出以价格调整为核心的医改新政，435项医疗服务价格进行规范调整，4月8日正式实施。

北京医改方案具有以下三个特点：

一是取消挂号费诊疗费、药品加成，增设医事服务费。北京增设医事服务费，有两个特点，一个是幅度较大，仍然按照医疗机构级别和医师级别确定；第二个是医保报销主要照顾“基本”，也就是普通门诊和急诊报销比例高，自付很少，而要享受“优质”，即专家服务和住院，相应的自付就得多。

二是价格调整幅度大、项目少，实施范围大，坚持三医联动。有以下三个特点：

一是幅度大项目少。此次价格调整项目并不多，仅仅只有435个，但调整的幅度大，综合医疗服务类(床位、护理等)125项，占28.7%;影像学诊断类(CT、核磁等)185项，占42.5%;中医医疗服务类(针灸、推拿等)96项，占22.1%；临床手术治疗类(阑尾切除术等)26项+临床物理治疗类(放疗等)3项，占6.7%。上调项目包括床位、护理、一般治疗、手术、中医等体现医务人员技术劳务价值项目价格。如普通床位费从现行28元调整为50元，二级护理从7元调整为26元，阑尾切除术从234元调整为560元，针灸从4元调整为26元等。降低CT、核磁等大型设备检查项目价格。

二是实施范围大，全市同步。根据市区两级有关部门多次组织核实和确认，参与改革的医疗机构达3600多所。

三是坚持医疗、医药、医保三医联动。

三是配套政策全面，充分考虑老百姓就近享受服务。主要有以下三点：

①坚持长处方服务。为免去慢性病患者为开药往返奔波大医院的麻烦，高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等4种慢性病患者可享受2个月长处方报销便利。

②加大城乡低保、低收入等社会救助对象的医疗救助力度。

③继续执行社区医疗机构、二级医院、三级医院在药品采购目录上的统一。将原基层医疗机构与二三级医院的药品采购平台合二为一，通过“一个平台，上下联动”，实现基层医疗机构与二三级医院采购目录的上下一致。确保大医院看病在家门口的社区医疗机构可以拿到药。如降低血糖的“格华止”（二甲双胍片）因原政策限制不能进入基层医疗机构销售，本次阳光采购后患者均可在家门口的基层机构就医取药，与此同时还享有药品降价带来的实惠，如“格华止”的降价幅度达到了8.9%。

据了解，一年多以后，北京市对这次医改新政进行了自我评估。评估认为，改革总体平稳、符合预期、反响良好。

三级医院门急诊人次较改革前减少8%，一级医院及基层医疗卫生机构门急诊人次增幅近30%，三级医院出院患者增长11%，北京平均住院日缩短1天，门急诊次均药费减少6.9%。住院例均药费减少17.4%。根据国家统计局北京调查总队对患者开展的独立调查显示，96.4%的低保户对调整救助标准表示满意；对100个社区卫生服务中心的调查显示，患者对改革的支持率、满意度均达到90%以上。

医疗服务价格改革两个失败的案例

北京市医改办原主任韩晓芳认为，医疗服务价格改革是医改绕不过去的难题。

难在哪？难在价格改革复杂、敏感、积重难返，矛盾时间太长，牵涉的利益面太广。

价格改革是核心的改革，但是医改走到今天，价格改革是滞后的。

很多改革是离不开价格改革的，包括人才队伍的建设以及整个分级诊疗体系的建设等，所有这些重要的改革目标都无法绕开医疗服务价格改革。

重庆“短命医改”7天后终止。从2016年3月25日到3月31日，重庆医改仅仅持续七天便宣告结束。这场以医疗服务项目价格调整为内容的医改，因大幅度增加了部分患者经济负担。为此，相关部门向公众道歉，并承认“考虑不周”。

实际上，早在2012年，国家发展改革委、卫生部等部门就下发文件要求各地加快医疗服务价格改革步伐，理顺医疗服务项目比价关系；目的是破除以药补医、充分调动医务人员积极性等。

为什么这次方向正确的医改会如此短命？分析人士指出，是因为在具体执行过程中，只进行了价格改革，缺乏医保等政策等配套改革，导致病人负担增加，抵制情绪增强，最终导致了医改失败。这也给价格改革的系统性、协调性提出了新要求。

与重庆医改好有一比的是安徽。2015年7月，安徽省发布了《关于完善县级公立医院诊察费价格的指导意见》，将“普通门诊和专家（包括主任医师、副主任医师）门诊诊察费价格每人次分别从35元和55元下调到5元和10元左右，住院诊察费每床日15元左右；中医辨证论治在西医诊察费基础上相应上浮2元”。

安徽这次价格改革走回头路的依据是《安徽省人民政府关于印发安徽省深化医药卫生体制改革试点方案的通知》（皖政﹝2015﹞16号）精神，调价的标准是“诊察费价格按不高于市属医院诊察费标准核定”，目的是“为理顺省、市、县三级公立医院诊察费比价关系”，“体现不同等级医院、不同技术水平价格，推动分级诊疗制度的实施”。

医药价格改革为什么总是步履蹒跚？

医疗服务价格改革是个非常敏感的话题，政府担心由于医疗服务价格的调整导致老百姓负担加重，医疗机构的服务价格上调但药品和耗材其他的费用没降下去，最终可能导致医疗保险基金崩盘。出于这种顾虑，价格改革进展缓慢。

但是如果仅仅因为价格改革敏感、复杂、涉及面广，大方向改不好出乱子，就止步不前，那肯定是不行的。

实际上，各地医改没有取得实质性成绩，一个最根本的原因就是价格改革以及以价格改革同步进行的配套改革没跟上，也反映了地方政府在改革方面存在三个重大缺陷：一是胆识，前怕老虎后怕狼，害怕出事就不干事；二是担当，没有责任心；三是执行力，对上级明确了的改革政策落不实，只善于做表明文章，以文件落实文件，以会议落实会议。

总之，关于医药价格改革，必须坚持以下四个理念：

一是必须改，因为医药价格改革是医改必须要迈过的一道坎；

二是改革的原则是放开，坚持市场决定；

三是成功的经验与失败的教训都有，不存在摸不清路子；

四是在实施医药价格改革方面还需要继续探索更好的适合自己的路子。

总结起来就是一句话：医药价格改革要坚持用好政府之手有力到位而不越位，用活市场之手发挥作用而不使坏。

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