云护健康 ▏医疗大数据 聚焦慢病惠民生

5月12日早上，家住北京路社区70多岁的杨伯伯起床后感到一阵阵的头晕。于是，他拿出智能血压计测量出血压升高。与此同时，北京路社区卫生服务中心的韩大夫也通过智能系统收到了杨伯伯身体不适的信息。韩大夫立即联系杨伯伯询问病情，一边电话指导他休息、自我调整，一边帮他预约到社区医院进行检查。经检查，杨伯伯属于三级高度危险患者。据此，韩大夫为他开药控制血压。

这样的案例，如今在贵阳的基层社区已经不是个案了。从2017年2月起，贵阳市卫计委推出一项惠民工程“双全计划”，在全市26家基层医疗机构启动家庭医生慢病居家管理签约服务，至今已经有近3万高血压患者拥有了自己的家庭医生。与一般签约服务不同，这一次签约重点针对慢性病患者。通过以医用级可穿戴设备为辅助，实现远程血压监测与预警服务，为家庭医生签约服务注入了新技术、新模式，不仅充实了家庭医生签约的服务内涵，切实提高居民的获得感，更有效地提高基层医务人员的服务能力与效率。

将大数据技术与慢病管理应用结合起来，从建立大数据的基础实现“汇数据”，到聚焦慢病实现“惠民生”，三年时间里，贵阳市健康医疗大数据应用走过“五部曲”，实现从数据到民生的价值转变。

双全工作站

　　 夯实基础，健康云平台实现“汇数据”

贵阳市医疗健康的大数据之路从建设“健康云”平台开始。“健康云”全称为贵阳市人口健康信息云平台，是贵阳市践行发展大数据产业，围绕医药卫生体制改革以及大数据服务民生，推进“健康贵阳建设”健康医疗大数据的基础项目。

在传统医疗健康服务体系中，个人健康与医疗数据的信息孤岛是一个普遍性问题。早期的医学研究成果或病人的病历，往往锁在医药公司的档案或医生办公室的文件柜中。病人的隐私问题、公司间的利益冲突以及缺乏电子病历，让每一次治疗都像一个孤立的事件，成为分级诊疗、建立大健康、大卫生管理模式的一个重要阻碍。健康云项目的建设就是要首先打破信息孤岛，实现可信、可靠、安全的数据共享。

2015年，贵阳市启动建设“健康云”平台，深化推进医疗健康领域的“聚通用”攻坚会战。在汇聚上，“健康云”平台通过梳理，将全市人口数据、医疗机构数据、医务人员数据、诊疗数据、公共卫生数据等整合到统一的平台上，实现健康医疗的“块数据”；在融通上，基于整合后的数据资源，实现业务协同、数据联通、信息共享、渠道畅通；在应用上，“健康云”平台包括居民健康管理、医疗核心业务、机构协同业务、医疗监管等5个方面的31个业务系统。通过门户网站、移动应用等为群众、医院、政府之间搭建信息沟通平台；通过首诊远程问诊、基层远程复诊、会诊、双向转诊等促进业务畅通；通过健康档案的共享，实现授权机构及业务系统之间的信息共通；通过数据的统筹存储，统一标准，实现医疗行业内部以及外部之间的数据贯通。

截至目前，“健康云”平台已导入人口个案库475万份人口信息；完成全市37家医院数据对接，汇聚诊疗数据5.7亿条。基本公共卫生系统已经应用于179家基层机构，清洗历史档案254万份，导入有效档案150万份，新建健康档案34万份，全市健康医疗大数据初具规模。

如今，随着贵阳市医疗健康大数据事业的进一步发展，“健康云”平台不仅是区域人口健康信息管理平台，更是健康医疗产业的孵化平台。通过建立数据共享开放标准和机制，为相关方提供数据、应用和资源共享服务；支撑平台参与方拓展各自的特色应用，集约建设资源，充分挖掘数据政用、民用、商用的巨大价值，实现多方参与、共建共享、服务规范的新格局。

　　 聚焦慢病，贵阳市寻找数据价值突破点

数据汇聚起来，要如何应用？如果把大数据基础建设比做高速公路，那么有效的应用是路上奔驰的汽车。只有川流不息的流量才能带来市场的繁荣，交通设施对社会经济的意义如此，应用对于数据的价值亦如是。在寻找数据价值的突破点时，慢性病管理逐渐成为一个突出的、聚焦的关键问题。

随着社会老龄化的日益加剧，慢性病成为一个严重的社会性问题。当前我国有近3亿慢性病患者，每年约有350万死于由慢性病引发的心脑血管疾病。慢性病引发的治疗费用更是占到全国75%以上的疾病负担，在过去15年内年均增速达911%，远超过国家经济总量的增长速度。2016年国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》中明确指出，要从“最广泛的健康影响因素入手”，实现“全方位、全周期保障人民健康”。

然而，由于患病基数大，持续管理成本高，慢性病的管理与治疗也成为一个世界性的难题。以高血压为例，我国高血压知晓率、治疗率与控制率分别为48.4%、38.5%和13.4%，这意味着有一半以上的人不知道自己患有高血压，不到40%的人进行了治疗，而治疗后有效控制血压的人数仅为13.4%。“健康中国2030”规划纲要明确指出，到2030年“重大慢性病过早死亡率要比2015年降低30%”。提升慢性病管理效率迫在眉睫。

通过广泛的调研，贵阳市提出：慢性病管理是大数据应用的最佳切入点。与综合性疾病不同，慢性病具有确诊容易、治疗复杂度低、持续时间长、患者基数大的特点，利用大数据与互联网技术实现慢性病管理，不仅能够大幅提升医疗服务的管理效率，优化患者就医体验，还能够有效分流二级以上医院的门诊压力，从根源上实现患者分流、落实分级诊疗。

　　 “双全计划”，助力打通慢病管理“最后一公里”

在这样的背景下，“双全计划”走进人们的视线。

“双全计划”全称“全面筛查、全程管理”，是一套整合智能硬件、互联网平台与高端医疗资源于一体的慢性病群防群治的管理模式与方法。它起源于中国在慢性病领域的最高成就“首钢模式”，是传承了半个世纪的精华。1969年开始，吴英恺、刘力生等专家在北京首钢建立了我国第一个慢病防治网络，采取专家帮扶、基层管理、职工自防的管理模式，针对10万职工，持续监测、指导、管理20余年，成为了中国心血管病防治的经典。1994年，世界卫生组织以此表彰中国在慢病防治事业的共享，并将 “首钢模式”作为慢病防控的一个成功范例向全球推广。在新世纪中，“双全计划”将新技术引入传统模式，通过可穿戴设备、互联网、大数据的整合，实现慢病管理的模式创新。

以家庭为载体，解决慢病管理的“最后一公里”难题。“排队2小时、看病5分钟”是当前医疗服务看病难的集中体现，对慢性病患者更是如此。高血压、糖尿病的长期测量与跟踪是慢病管理的基础，也是难题之一。2017年5月17日中国高血压日的主题是“知晓你的血压”，这已经是连续第5年相同的主题。如何让患者知晓血压、血糖，如何在家庭中实现专业的医疗级服务是解决该问题的关键。康康血压智能化血压仪，以医用级可穿戴智能硬件为基础，实现患者居家测量、医生远程获得数据，解决了慢病的“最后一公里”，让居家服务成为可能。

“1+4服务模式”，建立数字化的群防群治网络。血压数据的获取仅仅是服务的基础，而群防群治则是服务的关键模式。“双全计划”推出“1+4服务模式”，每1名患者对应1名签约医生、1名在线专家、1名医生助理以及1名亲友监护。借助互联网平台，实现数字化的服务网络。

从治疗到预防的全方位健康管理计划。与突发性疾病不同，慢性病不存在完全治愈，是一个长期的健康管理过程。因此慢性病管理的核心不是“治愈”，而是“健康”。“双全计划”以健康为核心，推进全新的慢病管理理念。强调“一分预防胜过12分的治疗”，推出“定制化健康管理方案”、“随身健康专家”、“全方位健康助手”等智能化服务，打造慢病管理的“贵阳模式”。

　　 走进基层，用大数据手段 “把老百姓的慢病管起来”

2017年1月，“双全计划”在贵阳市26家试点基层医疗机构正式启动。将基层医疗机构作为慢病管理的基础阵地，发挥其人民健康第一道防线的重要作用。贵阳市“双全计划”以基层医疗机构为支点，构建一套慢性病“防、控、管、治”的立体防控体系。

打造服务支点：基层的“双全工作站”。“双全工作站”是“双全计划”的服务支点，也是连接每一个家庭的枢纽。每个双全工作站包括“一支专业服务团队、两大核心服务中心”。专职签约医生团队，是居民一对一签约服务的主体，承载线上线下服务的枢纽；两大核心服务中心分别是“精准筛查中心”与“远程会诊中心”，引入先进的检测设备与项目，为患者提供专业服务。

双全工作站引入专家，提升基层医疗服务水平与能力。患者对基层医生的不信任，是阻碍分级诊疗模式落实的一个核心问题。实事求是地讲，基层医疗机构建设时间短、引入优秀人才难，诊疗服务能力薄弱也是不争的事实。“双全计划”不仅要提高基层医院的硬件实力，更要提高诊疗的“软实力”。或者说，在医疗服务中，医生的诊疗水平才是“硬实力”。“双全计划”启动三个月内，来自北京高血压联盟的老专家们通过现场指导、在线讲座等多种方式开展医生培训等工作，平均每两周举办一次现场或在线讲座，累计参与人数超过5000人。

现场培训网络课堂走进社区，建立“没有围墙的医院”。“双全计划”的一大核心理念就是要建立“没有围墙的医院”。这不仅体现在居家管理服务，更是健康教育走入社区、倡导自我管理的宣传教育过程。在双全计划实施过程中，试点机构积极组织社区义诊、居民自我管理小组等活动，在推广家庭医生签约服务的同时，让健康的理念深入人心。

　　 展望未来，区块链促进健康 医疗服务的转型与创新

“双全计划”与基层医疗机构的融合，不仅极大地提高了居民与基层家庭医生的签约数量，更提升了基层医护人员对居民的管理效率，更重要的是让居民在家门口即可享受到更加科学、有效的慢病管理服务。截至目前，贵阳市在云岩区、南明区、白云区、花溪区、观山湖区、清镇市、开阳县、息烽县等26个基层社区卫生服务中心，开展了针对高血压慢病管理的“双全计划”试点工作。已有近3万名高血压慢病患者完成签约，2017年底这一数字将突破10万。在贵阳，“双全计划”极大地调动了居民的自我血压管理积极性，签约居民累计测量血压次数已突破76万次，居民依从性提升了2.5倍。

然而，对于健康医疗服务的转型与创新而言，这仅仅是一个开始。2016年12月贵阳市发布《贵阳市区块链发展和应用》白皮书，将“个人医疗健康数据区块链应用”作为四大民生应用之一。利用区块链技术，能够有效地解决医疗数据隐私、安全与共享、应用的矛盾性问题。借助新技术，贵阳市将进一步推动推动形成以居民为中心的完整的个人健康视图，整合可穿戴设备、个人智能终端、医疗机构电子病历、健康管理记录以及健康生活轨迹；让每个数据的贡献者都成为数据使用者，实现数据共建、共享和共用。

贵阳人口健康信息云平台的建设是大数据技术的生根发芽，聚焦慢性病的“双全计划”实现了大数据应用的开花结果。未来，在区块链、智能分析等前沿技术的推动下，贵阳市将进一步深化新技术驱动的创新与转型，从数据汇聚到惠及民生，让“贵阳模式”成为全国大数据＋慢病管理的应用典范。

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2017中国国际大数据产业博览会将于5月26日-29日在贵阳市举行，它将继续聚焦大数据的探索与应用，展示大数据最新的技术创新与成就，成为中国最具国际化和产业化的高端专业平台。

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责任编辑：陈近梅